ANS tem novos prazos obrigatórios para exames e consultas em planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) atualizou os prazos máximos para marcação de consultas, exames e procedimentos em planos de saúde.

As regras que existem desde 2011, mas ainda são pouco conhecidas pela maioria dos beneficiários.

Para empresas que oferecem planos de saúde aos seus colaboradores, entender essas novas diretrizes é algo imprescindível.

Afinal, o cumprimento dos prazos impacta diretamente a qualidade do atendimento, a satisfação dos funcionários e a gestão dos benefícios corporativos.

Neste artigo, explicamos quais são os prazos estabelecidos, para quais tipos de planos eles valem e o que as organizações precisam saber para garantir que seus colaboradores usufruam plenamente dos direitos previstos pela ANS.

ANS atualiza prazos para consultas e exames em planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) estabelece desde 2011 prazos máximos para que os planos de saúde agendem consultas, exames e procedimentos, garantindo um atendimento ágil aos beneficiários.

Em 2023, essas regras foram atualizadas, mas ainda são pouco conhecidas pelos usuários dos convênios.

Segundo a ANS, consultas básicas (como pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) devem ser marcadas em até 7 dias úteis. Para as demais especialidades, o prazo máximo permitido é de 14 dias.

Além disso, a agência exige que esses serviços sejam oferecidos por profissionais localizados na mesma cidade do paciente, facilitando o acesso e reduzindo deslocamentos.

A necessidade dessas normas ficou ainda mais evidente durante a pandemia de coronavírus, período em que a ANS registrou um aumento de 450% nas reclamações relacionadas à demora no atendimento.

Nos últimos dez anos, a agência já atuou em mais de 230 mil demandas, pressionando os planos a acelerar seus processos e cumprir os prazos estipulados.

Para empresas que oferecem planos de saúde a seus colaboradores, conhecer essas atualizações é o melhor caminho para garantir o direito dos funcionários a um atendimento eficiente e evitar transtornos que podem afetar o clima organizacional e a produtividade.

Veja os novos prazos para exames e consultas em planos de saúde

Como você já sabe, a ANS definiu prazos máximos para que os planos de saúde garantam o agendamento de consultas, exames e procedimentos, visando assegurar que os beneficiários tenham acesso rápido e eficiente aos serviços médicos.

Os prazos variam conforme a complexidade do atendimento e a especialidade envolvida, e conhecer essas regras é essencial tanto para empresas quanto para colaboradores que dependem do convênio.

Confira abaixo os prazos máximos para exames e consultas em planos de saúde de acordo com a ANS:

• Exames de análises clínicas em laboratório: até 3 dias
• Consultas básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia): até 7 dias
• Consultas e procedimentos com cirurgião-dentista em clínica: até 7 dias
• Consultas em demais especialidades médicas: até 14 dias
• Consultas ou sessões com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta e enfermeiro obstetra: até 10 dias
• Demais exames laboratoriais: até 10 dias
• Atendimento em regime de hospital-dia: até 10 dias
• Terapias em regime ambulatorial: até 10 dias
• Tratamentos oncológicos domiciliares, incluindo medicamentos para controle de efeitos colaterais: até 10 dias
• Continuação de tratamentos contra o câncer iniciados em hospital, mas que precisam seguir em casa ou clínica: até 10 dias
• Procedimentos de alta complexidade: até 21 dias
• Atendimento em regime de internação eletiva: até 21 dias
• Urgência e emergência: atendimento imediato

Os prazos valem para todos os planos de saúde regulamentados pela ANS e são utilizados para garantir a qualidade e agilidade do atendimento, impactando diretamente no bem-estar dos colaboradores e na gestão de saúde das empresas.

Novos prazos valem para planos de saúde corporativos?

Sim, os novos prazos estabelecidos pela ANS aplicam-se integralmente aos planos de saúde corporativos, que são aqueles contratados por empresas para oferecer cobertura médica aos seus colaboradores.

Isso significa que as empresas precisam garantir que seus funcionários tenham acesso aos exames, consultas e procedimentos dentro dos prazos máximos definidos pela agência.

Essa regulamentação é especialmente relevante para o ambiente corporativo, pois o cumprimento desses prazos impacta diretamente na saúde, satisfação e produtividade dos colaboradores.

Além disso, manter um plano de saúde que respeita essas normas pode reduzir o absenteísmo e aumentar o engajamento no trabalho.

Por outro lado, as empresas devem estar atentas à escolha do fornecedor do plano, garantindo que ele esteja em conformidade com as determinações da ANS para evitar problemas futuros e garantir uma experiência positiva para os beneficiários.

Quais os tipos de planos de saúde empresarial?

Para as empresas que buscam oferecer benefícios de qualidade aos seus colaboradores, entender os diferentes tipos de planos de saúde empresarial disponíveis no mercado é sempre uma boa ideia.

Afinal, a escolha correta pode influenciar diretamente a satisfação dos funcionários, a atração e retenção de talentos, além do controle dos custos com assistência médica.

A seguir, apresentamos os principais tipos de planos de saúde empresariais, explicando suas características, vantagens e para quem cada um é mais indicado.

Plano coletivo por adesão

Esse tipo de plano é contratado por meio de associações, sindicatos ou entidades de classe, que agrupam pessoas com interesses ou profissões semelhantes.

As empresas podem oferecer esse plano aos seus colaboradores como um benefício adicional.

Veja abaixo suas características principais:

• O contrato é firmado entre a operadora de saúde e a entidade representativa, e não diretamente com a empresa.
• Pode ser uma opção mais acessível em termos de custo, pois atende a um grupo maior.
• Normalmente, há uma flexibilidade maior na adesão, permitindo que colaboradores se inscrevam de forma individualizada.

Plano coletivo empresarial por contratação direta

Neste modelo, a empresa contrata diretamente o plano de saúde para seus colaboradores e dependentes. É o tipo mais comum de plano empresarial.

Suas principais características são as seguintes:

• Contrato firmado diretamente entre a empresa e a operadora.
• A empresa negocia condições, cobertura e valores para o grupo de funcionários.
• Pode haver exigência de um número mínimo de beneficiários, que varia conforme a operadora.

Plano empresarial com coparticipação

Esse tipo é uma variação do plano coletivo empresarial em que o colaborador contribui com uma parte do valor de consultas, exames ou procedimentos realizados, além da mensalidade paga pela empresa.

Veja abaixo como funciona:

• A coparticipação geralmente varia entre 10% e 30% do valor do serviço utilizado.
• O valor fixo pago pela empresa costuma ser menor, o que pode ajudar no controle do orçamento.
• Estimula o uso consciente dos serviços de saúde pelos beneficiários.

Plano empresarial com carência reduzida ou zero

Algumas operadoras oferecem planos empresariais que garantem carência reduzida ou até mesmo eliminam esse período para determinados procedimentos, como exames e consultas.

Ele funciona da seguinte forma:

• Geralmente, há um custo maior para contratar esse tipo de plano.
• Pode ser oferecido como benefício extra em negociações contratuais.
• Importante para empresas que desejam garantir atendimento rápido aos seus colaboradores, especialmente em casos de necessidade urgente.

Plano empresarial regional e nacional

Existem planos empresariais que cobrem apenas uma região específica — como uma cidade, estado ou região metropolitana — e outros que têm abrangência nacional.

• Planos regionais costumam ser mais econômicos e indicados para empresas com colaboradores concentrados em uma área.
• Planos nacionais atendem colaboradores em diferentes localidades, ideal para empresas com filiais ou equipes remotas.

A escolha do plano de saúde empresarial deve levar em conta o perfil da empresa, o número de colaboradores, a localização geográfica e o orçamento disponível para benefícios.

Da mesma forma, vale a pena avaliar o que é mais valorizado pelos funcionários: maior cobertura, menor custo, flexibilidade ou rapidez no atendimento.

E se o plano de saúde não cumprir o prazo: o que fazer?

Os prazos estabelecidos pela ANS para marcação de consultas, exames e procedimentos não são sugestões: são regras obrigatórias que todos os planos de saúde (inclusive os empresariais) precisam seguir.

Quando esse direito é descumprido, o beneficiário tem ferramentas legais e administrativas à disposição para exigir o atendimento.

Veja o passo a passo completo para agir em caso de descumprimento:

Solicite o protocolo de atendimento

• Sempre que entrar em contato com o plano de saúde para marcar um serviço, solicite o número de protocolo.
• Essa informação deve ser fornecida de forma imediata e sem exigência adicional.
• O protocolo funciona como um comprovante formal de que a solicitação foi feita dentro do prazo e que a operadora foi informada da demanda.
• Guarde esse número com data, nome do atendente (se disponível) e o canal utilizado (telefone, e-mail, aplicativo, etc.).

Verifique se a operadora ofereceu opções compatíveis com o prazo

• O plano de saúde não precisa obrigatoriamente marcar o atendimento no exato dia solicitado pelo beneficiário, mas é obrigado a apresentar alternativas dentro do prazo legal.
• Por exemplo, se a consulta for com um clínico geral, o prazo é de até 7 dias úteis.
• Caso todas as opções oferecidas ultrapassem esse limite, isso já configura descumprimento da norma e pode ser contestado.

Acione a ouvidoria do plano de saúde

• Se a primeira tentativa de marcação não respeitar o prazo previsto e não for resolvida, o próximo passo é recorrer à ouvidoria da operadora.
• Essa etapa é obrigatória antes de formalizar a queixa junto à ANS.
• A ouvidoria tem até sete dias úteis para responder.
• O ideal é enviar um e-mail ou preencher o formulário da ouvidoria com o máximo de detalhes: protocolo anterior, tipo de serviço, data da tentativa de marcação, respostas recebidas e a urgência do caso.

Registre uma reclamação na ANS

• Se a ouvidoria não solucionar o problema ou não responder dentro do prazo, o beneficiário pode recorrer à ANS, que é o órgão regulador e fiscalizador dos planos de saúde.
• A reclamação pode ser registrada pelo site oficial, pelo telefone gratuito 0800 701 9656 (dias úteis, das 8h às 20h) ou pelos Núcleos da ANS (de maneira presencial, nas capitais).
• A ANS costuma agir com rapidez, especialmente quando os prazos legais não são cumpridos, podendo intervir diretamente junto à operadora.

Tenha em mãos os dados corretos

• Antes de registrar a reclamação, reúna todas as informações necessárias:
• Nome completo e número do cartão do plano
• Nome da operadora e tipo de cobertura
• Protocolo(s) de atendimento da operadora e/ou ouvidoria
• Datas de solicitação e tentativa de agendamento
• Nome da consulta, exame ou procedimento que foi negado ou postergado
• Print, gravação ou qualquer outra prova, se possível

Solicite alternativas compatíveis (inclusive fora da rede)

• Se não houver profissionais disponíveis na cidade do beneficiário dentro do prazo determinado, o plano é obrigado a oferecer atendimento fora da rede credenciada, sem custo adicional.
• Isso vale para todos os serviços, desde que respeitem os critérios estabelecidos pela ANS.
• Nesse caso, o plano deve custear a consulta ou exame particular, ou fazer o reembolso integral dos valores pagos.

Registre tudo — inclusive conversas informais

• Mesmo interações por WhatsApp, aplicativos ou e-mail devem ser arquivadas.
• Print de tela e e-mails de resposta podem ser usados para reforçar a reclamação, caso a operadora negue o atendimento ou se recuse a reconhecer a solicitação.
• A documentação pode ser útil também em eventuais processos judiciais ou administrativos.

Atrasos em atendimentos urgentes ou contínuos

• Para situações de urgência, o atendimento deve ser imediato.
• Se houver qualquer demora ou recusa nesse tipo de caso, acione a ANS sem passar pela ouvidoria.
• O mesmo vale para tratamentos contínuos, como quimioterapia ou fisioterapia, que não podem ser interrompidos.

O processo é válido para todos os tipos de planos regulados pela ANS, inclusive os planos empresariais. Garantir a efetividade do atendimento dentro dos prazos é uma forma de proteger a saúde do colaborador e evitar prejuízos legais para a empresa contratante.

Tenho direito a reembolso se o plano de saúde não cumprir o prazo?

Sim. Quando o plano de saúde não respeita os prazos máximos determinados pela ANS para consultas, exames e procedimentos, e o beneficiário precisa recorrer ao atendimento particular, o reembolso é obrigatório.

Além de ser obrigatório, o reembolso deve ser feito de forma integral, inclusive com possíveis custos adicionais, como transporte ou deslocamento.

O direito ao reembolso vale para qualquer situação em que a operadora:

• Não ofereça opções de atendimento dentro do prazo;
• Não possua prestador disponível na cidade do beneficiário ou em municípios vizinhos;
• Ignore ou não resolva a demanda mesmo após acionamento da ouvidoria e da ANS;
• Induza o beneficiário a pagar por atendimento fora da rede, por falta de alternativas viáveis.

Para garantir o reembolso, o plano deve ser formalmente comunicado do descumprimento e da ausência de solução, o que ocorre, por exemplo, após a abertura de protocolo e reclamação na ANS.

Se ainda assim o usuário tiver que custear o atendimento por conta própria, ele poderá solicitar o reembolso completo, e a operadora terá até 30 dias corridos para fazer o pagamento, a partir da data do pedido.

Documentos necessários para solicitar o reembolso:

• Nota fiscal ou recibo do serviço realizado
• Relatório médico (quando aplicável)
• Comprovantes de contato com o plano e/ou ouvidoria
• Protocolo de atendimento e número da reclamação na ANS
• Comprovantes de despesas com transporte (quando houver)

Mesmo que o plano alegue ausência de prestadores na região ou qualquer outra justificativa, o reembolso ainda será devido, desde que o beneficiário siga os trâmites corretamente e tenha buscado a solução diretamente com a operadora e, depois, com a ANS.

Como evitar problemas com o plano de saúde da minha empresa?

Garantir que os colaboradores tenham acesso eficiente aos serviços do plano de saúde contratado vai além de uma boa escolha de operadora — envolve gestão ativa, informação clara e suporte contínuo.

Quando bem administrado, o benefício reduz afastamentos, melhora o bem-estar da equipe e evita conflitos entre funcionários e empresa.

Veja algumas medidas que ajudam a evitar problemas com o plano de saúde corporativo:

• Escolha operadoras com boa reputação e rede robusta: Antes de contratar ou renovar o plano, avalie a operadora com base em indicadores públicos como o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS/ANS), além da cobertura da rede em locais onde seus colaboradores moram e trabalham.
• Entenda os prazos obrigatórios e oriente a equipe: A maioria dos problemas com planos de saúde começa por falta de informação. Explique aos colaboradores quais são os prazos máximos para marcação de consultas e exames e o que fazer caso esses prazos não sejam cumpridos.
• Tenha um canal interno para suporte e dúvidas: Um canal de comunicação interno — como um e-mail ou ramal específico — pode ser usado para centralizar as dúvidas e orientar de forma adequada, antes que o problema se agrave.
• Monitore as queixas mais frequentes: Reclamações recorrentes de dificuldade para agendar consultas, falta de prestadores em determinadas regiões ou negativas de cobertura devem ser registradas e acompanhadas.
• Inclua a saúde suplementar na estratégia de gestão de pessoas: Integrar sua gestão à área de Recursos Humanos, com ações informativas, acompanhamento de indicadores e escuta ativa, reforça a cultura de cuidado, ajuda a reter talentos e reduz o absenteísmo.

Ao atuar de forma preventiva e estratégica, a empresa protege seus colaboradores, evita sobrecarga no RH e mantém o plano de saúde como um diferencial positivo, e não uma fonte de desgaste.

FAQ

Quais serviços devem seguir os prazos máximos da ANS?

Consultas médicas, exames, procedimentos, terapias, internações e atendimentos oncológicos estão sujeitos aos prazos definidos pela ANS.

Todos os planos precisam seguir esses prazos?

Sim, todos os planos regulamentados pela ANS, incluindo os empresariais, devem cumprir os prazos obrigatórios.

Planos empresariais também são obrigados a cumprir essas regras?

Sim, os prazos se aplicam integralmente aos planos corporativos contratados por empresas para seus funcionários.

O que fazer se o plano não oferecer data dentro do prazo?

Registre o protocolo do atendimento, acione a ouvidoria do plano e, se necessário, faça uma reclamação na ANS.

É possível registrar uma queixa diretamente na ANS?

Sim, o registro pode ser feito online, por telefone ou presencialmente, desde que a ouvidoria da operadora já tenha sido acionada.

Tenho direito a reembolso se pagar por conta própria?

Sim, se o plano não cumprir o prazo e você precisar buscar atendimento fora da rede, o reembolso deve ser integral.

O plano pode negar atendimento por falta de médicos na cidade?

Não. Se não houver prestador disponível, a operadora deve indicar uma alternativa mesmo fora da rede, sem custos adicionais.

Como comprovar que solicitei o serviço dentro do prazo?

Anote e guarde o número do protocolo de atendimento fornecido pela operadora.

O reembolso cobre só a consulta ou outros gastos também?

Além do valor do atendimento, despesas com transporte também podem ser incluídas, se comprovadas.

Como a empresa pode evitar problemas com o plano de saúde?

Escolhendo operadoras confiáveis, orientando os colaboradores, monitorando reclamações e mantendo uma gestão ativa do benefício.